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E672 – CANPASS Demande de participation

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Protégé B une fois rempli

Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées. Nous n'accepterons pas les demandes incomplètes.

Partie A – Renseignements personnels

Partie B – Adresse des cinq dernières années

Adresse postale si elle diffère de l'adresse domiciliaire

Adresse antérieure si l'adresse courante remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

Partie C – Antécédents professionnels pour les cinq dernières années

Nom et adresse de l'employeur précédent si l'emploi actuel remonte à moins de cinq ans (ajoutez une feuille au besoin)

Partie D – Vous devez remplir cette section si vous n'êtes pas un citoyen canadien ou un résident permanent canadien

Partie E – Renseignements supplémentaires

Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-dessus, veuillez donner des détails (ajouter une feuille au besoin)

Partie F – Programmes des douanes

(remplir s'il y a lieu)

CANPASS Aéronefs d'entreprise

Renseignements sur l'entreprise

CANPASS – Aéronefs privés et d'entreprise - Renseignements concernant votre séjour au Canada (ajoutez une feuille au besoin)

Veuillez donner les renseignements sur tout aéronef à bord duquel vous pourriez voyager

Partie G – Paiement des droits d'adhésion (non remboursable)

Aucuns frais exigés pour les demandeurs de moins de 18.

Si vous payez avec une carte de crédit, vous devez inclure un numéro de téléphone où vous pouvez être joint pendant les heures d’ouverture. Le Centre canadien de traitement communiquera avec vous au numéro fourni pour obtenir vos renseignements sur les paiements. Veuillez noter que votre demande ne sera pas traitée tant que le paiement n’aura pas été confirmé. Nous vous demandons de conserver une copie de cette demande de renvoi.

Partie H – Adultes qui n'ont pas la garde des enfants

La personne faisant une demande au nom d’un enfant de moins de 18 ans doit être soit le parent ou la personne qui, aux termes d’une ordonnance, en a la garde ou la tutelle si tout parent de l’enfant et toute autre personne qui, aux termes d’une ordonnance, en a la garde ou la tutelle y consentent. C’est pourquoi, les documents tels que la lettre de consentement de l’autre parent ou de la personne qui en a la garde ou la tutelle est requise. En outre, le document de la cour déclarant la convention de garde ou la tutelle doit être fourni pour la garde/la tutelle puisse être vérifiée et qu’il n’existe pas de restrictions sur le déplacement à l’extérieur de la juridiction de garde/tutelle.

Partie I – Attestation

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l’appui, sont recueillis par l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), au titre de la Loi sur les douanes, et sont protégés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et à la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront communiqués à d’autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l’exécution des programmes CANPASS – Aéronefs d’entreprise ou CANPASS – Aéronefs privés et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre admissibilité et votre admissibilité continue à quelconque de ces programmes. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l’autorisation ne pas être accordée.

Les renseignements recueillis aux fins de l’exécution du programme CANPASS peuvent également être divulgués au sein de l’ASFC et à d’autres ministères ou organismes gouvernementaux, y compris la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité, pour leur utilisation, conformément à l’article 107 de la Loi sur les douanes.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d’accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte, l’utilisation, la communication et la consignation de vos renseignements personnels sont décrites plus en détail dans le fichier de renseignements personnels no 1302 de l’ASFC (à déterminer). Les instructions pour obtenir de l’information figurent dans Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements (anciennement Info Source) de l’ASFC, qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à https://www.cbsa-asfc.gc.ca/agency-agence/reports-rapports/pia-efvp/atip-aiprp/infosource-fra.html.

Les personnes sur qui portent les renseignements peuvent déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada si elles se posent des questions sur la façon dont l’ASFC traite leurs renseignements. Vous pouvez trouver les instructions sur la façon de déposer une plainte à la page : https://www.priv.gc.ca/fr/signaler-un-probleme/deposer-une-plainte-officielle-concernant-la-protection-de-la-vie-privee/deposer-une-plainte-visant-une-institution-du-gouvernement-federal/

Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements recueillis aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, notamment les renseignements recueillis aux fins de l'exécution des programmes, CANPASS Aéronefs d'entreprise ou CANPASS Aéronefs privés et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue aux programmes CANPASS comme décrit dans le Règlement de 2003 sur l'obligation de se présenter à un bureau de douane. L'ASFC peut également utiliser mes renseignements personnels pour m'envoyer des notifications liées aux changements apportés au(x) programme(s) CANPASS.

En outre, je comprends que l'ASFC et d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution des programmes CANPASS et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue au(x) programme(s) conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez obtenir d'autorisation.

Consentez-vous au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel qu'il est susmentionné?

Oui/Non

Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

J'atteste que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et que j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les avis et instructions accompagnant cette demande.

Nom (en lettres moulées)
Signature
Date

À L'usage exclusif du burear

Paiement

Montant :
Initiales :
Date

N° de carnet CDV(au besoin)

Comment remplir la demande

Toute personne désirant participer un programme CANPASS doit remplir et signer un formulaire de demande distinct. Dans le cas des enfants âgés de moins de 18 ans, ce sont les parents ou les tuteurs qui doivent remplir la demande. REMARQUE : Leur frais de paiement est dispensé.

Vous trouverez ci-dessous des renseignements sur certaines parties du formulaire de demande. Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais.

Langue préférée - Indiquez s'il s'agit du français ou de l'anglais. Nous correspondrons avec vous dans la langue de votre choix.

Programmes CANPASS - Indiquez le programme auquel vous voulez participer. Une demande d'adhésion distincte est requise pour chaque personne et chaque programme.

Partie A - Renseignements personnels

Autres noms utilisés - Si vous avez déjà changé de nom (suite à un mariage), indiquez les noms utilisés auparavant.

Citoyenneté et lieu de résidence - Indiquer si vous êtes un citoyen du Canada, des États-Unis ou d'un autre pays. Cochez la case correspondant à votre pays de résidence.

Preuve de citoyenneté ou statut de résident permanent - Veuillez cocher le type de document(s) et en joindre une photocopie attestant votre citoyenneté ou votre statut de résident permanent. Indiquez le numéro de ce document et la date d'expiration, s'il y a lieu.

Numéro du document de résident permanent canadien : fournir le numéro de série apparaissant à l'angle supérieur gauche au verso de la carte, p. ex. RA 0123456789.

Partie B - Adresse des cinq dernières années - Indiquez vos adresses des cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin.

Partie C - Antécédents professionnels pour les cinq dernières années - Indiquez vos antécédents professionnels pour les cinq dernières années. Utilisez les espaces prévus à cette fin, en commençant par votre employeur actuel. Ajoutez une feuille supplémentaire au besoin. Vous pouvez participer au programme CANPASS même si vous n'avez pas d'emploi, à condition que vous remplissiez les autres conditions d'admissibilité des États-Unis et du Canada et que vous respectez toutes les autres exigences du programme.

Partie D - Objet du voyage - Si vous êtes un citoyen des États-Unis ou un étranger résident, vous devez indiquer le motif du voyage au Canada.

Partie E - Renseignements supplémentaires - Indiquez toute condamnation, y compris les infractions aux lois sur l'immigration et les douanes.

Partie F - Programmes des douanes - sauf CANPASS

Partie G - Paiements des droites d'adhésion - Joignez un mandat ou un chèque en dollars canadiens payable au receveur général, pour chaque demandeur de 18 ans et plus. Si vous payez par carte de crédit, indiquez le numéro de carte Visa ou MasterCard ou AMEX, la date d'expiration et fournissez la signature du titulaire de la carte. Les demandeurs au programme des aéronefs d'entreprise n'ont pas besoin d'inclure le moyen de paiement (chèque certifié, mandat ou numéro de carte de crédit personnelle) puisque votre entreprise paie les frais.

Section H - Parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde des enfants - Conformément aux exigences canadiennes, les parents ou tuteurs qui n'ont pas la garde d'un enfant âgé de moins de 18 ans et qui présentent une demande pour le compte de celui-ce doivent joindre une copie des documents juridiques applicables indiquant qui en a la garde ou une copie notariée du consentement du parent ou du tuteur en vue de l'inscription de cet enfant au programme CANPASS.

Partie I - Attestation - Lisez attentivement les déclarations canadiennes sur la vie privée et la qualification sure le formulaire de demande. Signez et inscrivez la date dans cette section. Dans le cas d'un enfant âgé de moins de 18 ans, c'est le parent ou le tuteur qui doit signer la case d'attestation

Remplir, signer et envoyer le formulaire de demande de participation avec votre paiement des droits non remboursable au même titre que les photocopies de vos documents au centre de traitement canadien le plus proche.

Les demandes de participation aux programmes CANPASS Aéronefs d'entreprise et CANPASS Aéronefs privés et peuvent être envoyées à l'un ou l'autre des trois centres de traitement canadiens :

Centre de traitement canadien
28, rue 176e
Surrey BC  V3S 9R9
Téléphone : 604-538-3689 / 1-866-496-3987

Centre de traitement canadien
400, Place d'Youville
Montréal QC  H2Y 2C2
Téléphone : 514-350-6137

Centre de traitement des douanes
C.P. 126
Niagara Falls ON  L2G 6T1
Téléphone : 905-371-1477 / 1-800-842-7647

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